terça-feira, 8 de fevereiro de 2011

Acesso aos vasos carotídeos

1- Anestesia geral
2- Punção arterial, preferência artéria radial, para aferir Pressão Arterial Média
3- Paciente em decúbito dorsal, membros superiores ao longo do corpo sobre a mesa cirúrgica, coxim sob os ombros, discreta hiperextensão do pescoço, rotação para o lado oposto a ser operado, rodilha sob a cabeça
4- Assepsia e anti-sepsia
5- Pontos de referência: processo mastóideo, fúrcula esternal, ângulo da mandíbula, cartilagem tireiodea e músculo esternocleidomastóideo
6- Incisão que se inicia logo abaixo do lobo inferior da orelha, de forma vertical e desce paralela a borda anterior do esternocleidomastóideo
7- Planos: pele, subcutâneo, platisma, fascia cervical superior
8- Ao nível do subcutâneo ligar a veia jugular externa
9- Abertura da bainha do esternocleidomastóideo, afastamento lateral do músculo
10- Identificação do tronco tirolinguofacial, jugular interna e nervo hipoglosso (XII) (triângulo de Farabeuf)
11- Ligadura da veia facial, mobilização da veia jugular interna e preservação do n. hipoglosso (XII) (lesão = desvio da língua na direção do lado operado), sua alça se necessário pode ser seccionada.
12- Dissecção da carótida comum, cadarçamento e progressão da dissecção; preservação do nervo vago (X) (laríngeo superior é ramo do vago, lesão = disfonia ou disfagia no pós-operatório) encontra-se entre a carótida e a jugular, mais posterior
13- Avisar ao anestesista sob a manipulação do seio carotídeo e fazer infiltração com xilocaína a 1% (evitar bradicardia e hipotensão), solicitar que o anestesista faça heparina venosa 80UI/Kg, aguardar 3min.
14- Dissecção da carótida externa, até o primeiro ramo, tireodiana superior (reparo com fio de algodão), cadarçamento
15- Dissecção da carótida interna, que tem posição mais postero-lateral, cadarçamento, aqui atenção a preservação do n. glossofaríngeo (IX), na base do crânio (lesão = perda da sensibilidade dos 2/3 posteriores da língua)
16- Observação: nas abordagens altas da carótida, mais próximo ao crânio, podemos fazer as seguintes táticas operatórias: ressecção do processo mastóideo, do processo estilóide, secção do músculo digástrico, subluxação temporomandibular. Aqui atenção a preservação do n. laríngeo superior
17- Interromper o fluxo carotídeo, pinçamento da carótida interna, comum e externa
18- Arteriotomia longitudinal da carótida interna
19- Colocação do shunt
20- Endarterectomia, a placa aparece separada da túnica média, ao nível da lâmina elástica interna a placa é removida, sem lesão da intima, se necessário pontos de Kunlin podem auxiliar na fixação do leito distal da intima
21- Rafia da artéria com sutura contínua, com prolene 6.0 ou 5.0, iniciando pela porção distal, depois proximal, fazer a retirada do shunt, terminando no bulbo. Nas carótidas com menos de 5mm de diâmetro e em mulheres recomenda-se uso de remendo.
22- Liberação do pinçamento, carótida externa, comum e interna.
23- Revisão da hemostasia
24- Drenagem da cavidade com dreno a vácuo, fixação do dreno, na pele com nylon 5.0 ou 4.0
25- Fechamento da bainha do esternocleidomastoideo e do platisma, com vicryl 4.0.
26- Ráfia da pele com monocryl 4.0 ou nylon 4.0 ou 5.0.
27- Confecção do vácuo do dreno e curativo
28- Após a extubação, observar mobilização dos membros contralaterais, desvio de língua ou comissura bucal e disartria, paciente deverá ser encaminhado ao CTI, sob orientação de controle rigoroso, desses mesmos parâmetros clínicos, pressão arterial e volume de drenagem.

2 comentários: