Cirurgia do Aneurisma da Aorta Abdominal

1- Anestesia geral e peridural
2- Acesso venoso profundo para medir pressão pulmonar, nos pacientes cardiopatas, acesso venoso periférico de grosso calibre
3- Acesso artéria radial para PAM
4- Decúbito dorsal horizontal, colocação de coxim sob os flancos
5-Assepsia e antissepsia dos mamilos aos joelhos. Deve-se fazer assepsia e antissepsia dos 2 membros inferiores, circunferencialmente, e protegê-los por campos operatórios, para o caso de complicação e necessidade de intervenção.
6- Incisão xifopúbica, mediana
7- Inventário da cavidade
8- Mobilização do duodeno e intestino delgado à direita
9- Abertura da camada peritoneal, incisão do retroperitônio desde a veia renal esquerda até as ilíacas.
10- A dissecção deve ser mantida a direita da veia e da artéria mesentérica inferior, a veia deve ser ligada, a artéria quando é sabidamente ocluída, caso contrário deve se reparada durante o procedimento
11- Aneurismas altos podem necessitar da ligadura e secção da veia renal
12- Durante todo o fastamento devemos ter cuidado para evitar lesões da artéria mesentérica superior, veias gonadal esquerda e lombar ascendente
13- A dissecção de 270°do colo do aneurisma, abaixo da veia renal, e no 1/3 médio das ilíacas comuns
14- Heparinização sistêmica 5000UI, IV
15-Pinçamento das ilíacas
16- Avisar ao anestesista do pinçamento aórtico e então fazê-lo
17-Aortotomia longitudinal, estendida em “T” proximal e distal
18-Retirada do trombo do saco aneurismático, limpeza com solução salina 0,9%
19-Sutura dos ramos lombares
20- Se doença conhecida da artéria mesentérica superior, ou mesentérica sinuosa, ou pressão de coto da mesentérica inferior abaixo de 40mmHg, ou artéria mesentérica inferior grande e pérvia com sangramento retrógado, fazer o reimplante da mesentérica inferior, caso contrário ela pode ser ligada, justa aórtica
21- Escolher um enxerto com diâmetro aproximado do coto da Aorta
22- Anastomose proximal com prolene 2.0 ou 3.0
23- Remover o pinçamento da aorta para a região média do enxerto e inspecionar a anastomose para vazamentos significativos, prover uma pequena saída de sangue pelo enxerto para retirada de debris do coto aórtico
24- Anastomose distal pode ser tubular ou reta para a bifurcação aórtica, com prolene 2.0 ou 3.0, antes do término evacuar o ar do enxerto.
As Ilíacas devem ter calibres normais (<2,5cm) e serem livres de estenoses, a bifurcação aórtica deve ser livre de cacificações, pois mesmo com endarterectomia colocam em risco esta anastomose
25- Avisar ao anestesista da retirada do pinçamento da Aorta e fazê-lo
26- Se necessário reimplante da mesentérica inferior, fazer um pinçamento lateral aórtico, retirar um orifício e um circulo da parede aórtica, deverá ser realizado na face anterolateral do enxerto com prolene 5.0 ou 6.0.
27- Avaliar as anastomoses com Doppler de ondas contínuas, palpar os pulsos distais
28- Reverter a heparina com prótamina
29-Hemostasia
30- Ráfia do saco aneurismático sobre a prótese, sutura contínua, ráfia do retroperitoneo, com vicryl 3.0 ou 4.0, pode se mobilizar o omento para fazer o isolamento aorta/duodeno, se necessário
31-Rafia de aponeurose com prolene zero, e pele com nylon 5.0 ou 4.0
32-Curativo